Cannabis-Ratgeber: Rechtliches, medizinischer Nutzen sowie Wirkungen und Nebenwirkungen

Zur Legalisierung von Cannabis zur medizinischen Anwendung, ja zur staatlichen Freigabe, dass Cannabis in Deutschland auf Rezept verordnet werden darf, musste ein sehr langer Weg gegangen werden und das Ziel war mehr als umstritten. Nichtsdestotrotz hatten diejenigen, die sich diesem Ziel verschrieben hatten im Jahr 2017 einen Grund zu feiern, denn im Bundestag wurde das Gesetz „Cannabis als Medizin“ am 19. Januar 2017 einstimmig beschlossen. In Kraft trat das Gesetz dann am 10. März 2017, wobei es vorrangiges Ziel war schwerkranke Menschen bestmöglich zu versorgen. Einig war sich der Bundestag entsprechend auch darüber, dass die Kosten für die medizinische Anwendung von Cannabis von den Krankenkassen zu tragen sind – dies zumindest dann, wenn ein Arzt Cannabis als Medizin empfiehlt und keine andere Möglichkeit besteht, um dem Patienten wirksam zu helfen. De facto sah man die Verabschiedung als einen Meilenstein in der Verbesserung der palliativmedizinischen Versorgung schwerkranker Menschen. Zuggleich entschied man sich, notwendige Daten zu erheben, um den medizinischen Nutzen von Cannabis besser bestimmen zu können.

Der Druck, der auf das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und die Politik bereits seit geraumer Zeit bestand und kontinuierlich gewachsen war, sorgte letztlich dafür, dass die gesetzlichen Möglichkeiten implementiert wurden, um eine medizinische Cannabis-Anwendung zu legalisieren. De facto wurden mittlerweile sowohl die Anwendung von Cannabis und dem ihn inhärierenden Wirkstoffen als auch aus diesen hergestellten Produkten für spezifische Patientengruppen zugelassen. Wir haben im Rahmen eines Produkttests evaluiert, welche CBD-Produkte besonders empfehlenswert sind. Alle wichtigen Informationen finden Sie hier.

Darauf, dass Patienten, die unter schweren Erkrankungen wie zum Beispiel AIDS, Krebs Rheuma oder Multipler Sklerose leiden von der Einnahme von Cannabis profitieren können, deuten mehrere Studien hin. Allerdings entstand der Druck auf das BfArM und die Politik nicht nur hierdurch, sondern auch durch in Leipzig und Köln gesprochene Urteile der Bundesverfassungsgerichte. So beantragten drei Patienten in Köln und ein Patient in Leipzig eine Erlaubnis zum Eigenanbau von Cannabis mit der Begründung, sie können den Kauf von Cannabis zur medizinischen Behandlung aus der Apotheke finanziell nicht bestreiten. Die Verfassungsgerichte gaben in allen vier Fällen den Anträgen der Kläger statt und erlaubten Ihnen den Eigenanbau von Cannabis. Begründet wurde das Urteil damit, dass bereits durch eine subjektiv empfundene Linderung ihrer Erkrankung eine Rechtfertigungsgrund für eine Behandlung mit Cannabis vorläge.

Cannabisherstellung in Deutschland verzögert

Dabei ist sowohl eine Einführung in die Therapie von getrockneten Cannabisblüten und getrockneten Cannabisextrakten geplant wie diejenige der Wirkstoffe Nabilon und Dronabinol. Grundsätzlich wird zudem angestrebt, dass die Lieferung getrockneter Cannabisblüten in die Apotheken durch eine staatlich kontrollierte Cannabisagentur erfolgt. Ziel ist es eine aus deutschem Anbau stammende Lieferfähigkeit bis zum Jahr 2019 sicherzustellen.

Allerdings kam es im Zuge des Ausschreibungsverfahrens zu einem Verfahrensfehler, denn die Setzung der fristen bei der Vergabe erfolgte nicht korrekt, wurde es notwendig, den Cannabisanbau erneut auszuschreiben.

Hierdurch kam es zu einer Verzögerung des Cannabisanbaus in Deutschland, weshalb ein Import von Cannabisblüten auch weiterhin aus dem Ausland erlaubt ist. Im Moment wird ein Jahresbedarf an Cannabis von etwa 6,6 Tonnen angenommen. Allerdings gilt nach wie vor als wesentliche Anforderung für die Cannabisanwendung und spezifischer Cannabisprodukte, dass die Arznei nur dann zum Einsatz kommen, wenn es sich um eine alternativlose Therapieoption handelt.

In der Begründung des Gesetzes (SGB V § 31, Absatz 6) ist jedoch zu lesen, dass eine Austherapiertheit der Patienten nicht notwendig ist. Zudem wird konstatiert, dass eine dem medizinischen Standard entsprechende, allgemein anerkannte Leistung, entweder nicht zur Verfügung steht oder aber im Einzelfalleine vom behandelnden Arzt eine begründete Einschätzung vorliegen muss, die sowohl die zu erwartenden Nebenwirkungen berücksichtigt als auch den Krankheitszustand des Versicherten inkludiert. Einen derartigen Nachweis zu erbringen, dürfte häufig allerdings nicht problemlos möglich sein.

Zur Geschichte von Cannabinoiden und ihrer Wirksamkeit

Dass eine emotionale Debatte um die Legalisierung von Cannabis für medizinische Therapien geführt wurde, steht außer Frage. Allerdings ist dies sicher – und zwar sowohl bei Befürwortern als auch bei den Gegnern – auch auf die Geschichte des Hanfes, aus dem Cannabis gewonnen wird und welcher bereits seit tausenden von Jahren als Nutzpflanze kultiviert wird, zurückzuführen. Möchten Sie sich mit der Geschichte von Cannabis ausführlicher beschäftigen, sollten Sie unseren Beitrag zur „Spurensuche in der Geschichte: Cannabis in Kultur und Medizin vom Altertum bis heute“ lesen.

De facto wird Cannabis bereits seit dem Altertum zu Heilzwecken verwendet und war von China über Indien und den Nahen Osten bis über Europa sowie Nord- und Südamerika bekannt. Damals wie heute wurde Cannabis eingesetzt um Schmerzen, Appetitlosigkeit aber auch Krankheiten bzw. die Symptome von Krebs, Rheuma, Multipler Sklerose bis hin zu Malaria behandelt. Cannabis ist in der Geschichte allerdings nicht nur als Heilmittel, sondern zugleich auch als Rauschmittel bekannt. Überlieferungen belegen, dass Cannabis zum Beispiel im Zuge kultischer Handlungen in Indien zum Einsatz kam. Die berauschende Wirkung von Cannabis wurde allerdings erst im Laufe des 19. Jahrhunderts bekannt – und zwar ebenso wie die Tatsache, dass die Substanz zu einer psychischen Abhängigkeit führt. So können durch Cannabiskonsum unerwünschte, schwere Nebenwirkungen verursacht werden, die letztlich in einer Schizophrenie oder aber einer Psychose münden können. Cannabis kann die genannten Erkrankungen zudem verstärken oder aber für eine frühzeitige Auslösung derselben führen.

Nichtsdestotrotz führen Experten an, dass die medizinische Nutzung von Cannabis großen schmerztherapeutischen Nutzen aufweise, ein dem Morphin vergleichbares Medikament sei und vor allem ein gezielter Einsatz der Substanz für Patienten mit spezifischen Erkrankungen oder einschlägiger Symptomatik von Nutzen sein sollte.

Bewiesen ist, dass die medizinischen Wirkungen von Cannabis auf zwei Inhaltsstoffen beruhen, nämlich einerseits Cannabidiol (CBD) und andererseits Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC). Während CBD nicht zu Rauschzuständen führt, ist dies beim THC anders, denn es birgt berauschende Wirkungen in sich. Zugleich ist durch mehrere Studien belegt, dass THC muskelentspannend wirkt und sowohl für eine Linderung von Übelkeit als auch von Brechreiz eingenommen werden kann. Eine ähnliche Wirkweise besitzt CBD, allerding weist es darüber hinaus noch eine entzündungshemmende Wirkung auf.

State of the Art: Der medizinische Nutzen von Cannabis

Sicher ist, dass sowohl in der wissenschaftlichen Auseinandersetzung als auch der medizinischen Therapie Cannabinoiden eine besondere Bedeutung zukommt. Unter dem Begriff Cannabinoide werden Substanzen subsumiert, die alleinig in Hanf zu finden sind. Cannabinoide wirken auf das sogenannte cannabinoide System, welches nicht nur, allerdings auch im menschlichen Organismus zu finden ist und Auswirkungen auf eine Vielzahl von Lebensfunktionen hat. Neben CBD und THC werden den Cannabinoiden auch Cannabichromen (CBC) und Cannabinol (CBN) zugerechnet.

Die genannten Pflanzenstoffe besitzen eine Wirkung auf das cannabinoide System, in welchem differente Rezeptortypen zu verorten sind:

• Typ 1: Bei diesen Cannabinoid-Rezeptoren handelt es sich um Zellen, die im zentralen Nervensystem lokalisiert werden können. Entsprechend wurde und wird in Studien auch die Wirkung von Cannabinoiden auf differente neurodegenerative Krankheiten wie Alzheimer oder Parkinson und Nervenschädigungen analysiert.
• Typ 2: Cannabinoid-Rezeptoren finden sich im Fortpflanzungs- und Verdauungssystem ebenso wie in den Augen, hormonalen Drüsen, in der Lunge, der Haut und in den Knochen. Aus diesem Grund werden Cannabinoide auch bei Erkrankungen angewendete, bei denen die genannten Organe und Körpersysteme betroffen sind. Eine Anwendung von Cannabinoiden bei Darmkrankheiten, Schuppenflechte, Diabetes, Krebs, rheumatoider Arthritis und chronischen Schmerzen ist angedacht oder erfolgt bereits.

Die in Hanf vorkommenden Cannabinoide werden on Form von Endocannabinoiden vom menschlichen Organismus auch selbst hergestellt, wobei ein Andocken an die gleichen Rezeptoren erfolgt. Obschon die Wirkung von pflanzlichen Cannabinoiden und körpereigenen Endocannabinoiden vergleichbar ist, weisen sie eine differente Zusammensetzung auf. Nichtsdestotrotz ist es möglich, dass die körpereigenen Endocannabinoide durch pflanzliche Cannabinoide ersetzt werden. Dies ist vor allem an den Stellen notwendig, wo sich der menschliche Körper entwickelt. So ist es nicht verwunderlich, dass sich die körpereigenen Endocannabinoide auch in der Muttermilch befinden.

Allerdings gibt es nicht nur körpereigene Endocannabinoide und pflanzliche Cannabinoide, sondern auch künstlich hergestellte Pendants. So handelt es sich beispielsweise bei Dronabinol um einen Wirkstoff, der als teilsynthetisches THC charakterisiert werden kann und eingesetzt wird, um im Rahmen von Chemotherapien auftretende Übelkeit sowie Erbrechen zu mildern. Mittlerweile findet sich der Wirkstoff Dronabinol in öligen Tropfen und in Kapseln. Soll ein handelsübliches Arzneimittel eingenommen werden, ist der Import aus dem Ausland möglich.

Ausnahmeerlaubnis, Verordnung und Kostenübernahme

Seitdem die Freigabe von medizinischen Zubereitungen mit Cannabis sowie Cannabisblüten erfolgt ist, ist noch nicht geklärt, in welcher Höhe die Gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Behandlung mit Cannabisarzneien übernehmen. Problematisch gestaltet sich dies nicht zuletzt auch, weil das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in den Jahren vor der Legalisierung an einzelne Personen schon etwa 1.100 Ausnahmeerlaubnisse erteilt hat. Dies geschah unter Berufung auf das Betäubungsmittelgesetz (§ 3, Abs. 2), wobei es den Patienten, die bestimmten Kriterien entsprechen, ermöglicht wird, sich einer Behandlung mit Cannabis, die als illegale Droge klassifiziert wurde, zu unterziehen. Teilweise wurden den Patienten auch zugestanden, das für die Therapie notwendige Cannabis selbst anzubauen.

Anzumerken ist zudem, dass die jeweils mit Cannabis behandelten Erkrankungen, spezifischen Symptome und Anwendungsgebiete auf ärztliches Anraten respektive ärztliche Anträge zurückgingen, wobei die Mediziner die Therapie mit Cannabis unterstützten. Weiterführende Informationen diesbezüglich finden Sie als Patient auf den Seiten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte.

Die behandelten Erkrankungen und Anwendungsgebiete, für die Ausnahmeerlaubnisse ausgeben wurden, waren different und gestalteten sich in etwa wie folgt:

• Schmerztherapie: 57 Prozent
• ADHS: 14 Prozent
• Spastizität: 10 Prozent
• Depressionen: 7 Prozent
• Inappetenz/Kachexie 5 Prozent
• Tourette-Syndrom 4 Prozent
• Darmerkrankungen 3 Prozent
• Epilepsie 2 Prozent
• Psychiatrie 2 Prozent

Die Patienten, die Cannabis zu medizinischen Zwecken einnahmen, mussten die Arznei, da Cannabis bis dahin den illegalen Drogen zugerechnet wurde, allerdings selbst bezahlen. Illegale Drogen werden als nicht verkehrsfähig klassifiziert, das bedeutet, dass weder ein unerlaubter Anbau noch ein öffentlicher Handel sowie Kauf und Verkauf möglich sind. Erlaubt ist – wenn überhaupt – ein im Rahmen des Eigenbedarfs bleibender Konsum.

Durch das Urteil und damit die Legalisierung von Cannabis zur medizinischen Anwendung und einer möglichen Verschreibung auf Rezept, die zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgten darf, entstehen allerdings einige Schwierigkeiten. So sind die von den Gesetzlichen Krankenkassen zu tragenden Leistungen laut Sozialgesetzbuch (SGB V) an spezifische Voraussetzungen gebunden. De facto wird in den Paragraphen 2, 12 und 79 konstatiert, dass sowohl Wirksamkeit als auch Qualität der Kassenleistungen dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung zu entsprechen habe und auch den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müsse.

Hinsichtlich der medizinischen Anwendung von Cannabis von Evidenz – und nichts anderes ist unter den oben beschriebenen Vorbedingungen zu verstehen – zu sprechen, gestaltet sich allerdings auch heute noch relativ schwierig. So finden sich de facto zahleiche Anwendungsgebiete und damit Indikatoren für eine Therapie mit Cannabis, aussagekräftige Humanstudien gibt es allerdings nur wenige. Eine wissenschaftliche Begründung für eine Behandlung mit Cannabis gestaltet sich dahingehend also als problematisch.

Durch die Legalisierung und die Möglichkeit der Verschreibung von Cannabis für medizinisches Zwecke auf Kassenrezept ist demnach die Übernahme der Kosten keinesfalls sichergestellt. Exakt dieser Aspekt ruft bei zahlreichen Patienten, vor allem auch bei solchen, die bereits vor der Legalisierung über eine Ausnahmeerlaubnis des BfArM verfügten, Unverständnis hervor – und dies nicht ganz zu Unrecht. Fakt ist jedoch, dass in der Gesetzesschrift, die die Nutzung von Cannabis für medizinische Zwecke auf Rezept erlaubt, keine spezifischen Indikatoren gibt, ziehen die Gesetzlichen Krankenkassen die Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zurate. Diese sollen mithilfe ihres fachlichen Backgrounds evaluieren, ob für den jeweils beantragten Einsatzzweck ausreichend Evidenz vorliegt, so dass eine Cannabis-Therapie gerechtfertigt ist. Aufgrund dieser Vorgehensweise ist es möglich, dass auch bei Patienten, die eine Ausnahmegenehmigung besitzen, keine Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen erfolgt, wenn Cannabis per Rezept verordnet wurde. Dies ist in der Regel dann der Fall, wenn in den veröffentlichten Studien und wissenschaftlichen Arbeiten keine ausreichenden positiven Ergebnisse zu finden sind.

Noch verzwickter wird die Lage, wenn sich bezüglich der Entscheidung ein Dilemma ergibt. De facto darf laut Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ein Antrag nicht aufgrund fehlender Evidenz abgelehnt werden. Hierdurch kommt es zweifelsohne zu einem Konterkarieren der existierenden Leistungsanforderungen des fünften Sozialgesetzbuches, denn sie beruhen auf der Prämisse, dass entweder der therapeutische Fortschritt berücksichtigt oder aber ein allgemein anerkannter Kenntnisstand nachgewiesen werden muss.

Obschon in Bezug auf die Bewertung von Cannabis eine gewisse Unsicherheit besteht, ist die Tatsache hervorzuheben, dass es sich bei Cannabis im Fünften Strafgesetzbuch um die einzige Substanz handelt, die für Versicherte von Gesetzlichen Krankenversicherungen namentlich als verordnungsfähige Leistung genannt wird. Der Gesetzestext (SGB V, § 32, Abs. 6) lautet entsprechend folgendermaßen:

„Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versorgung nach § 37b, ist über den Antrag auf Genehmigung nach Satz 2 abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wird mit einer bis zum 31. März 2022 laufenden nicht- interventionellen Begleiterhebung zum Einsatz der Arzneimittel nach Satz 1 beauftragt. Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt, die oder der die Leistung nach Satz 1 verordnet, übermittelt die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in anonymisierter Form; über diese Übermittlung ist die oder der Versicherte vor Verordnung der Leistung von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt zu informieren. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte darf die nach Satz 5 übermittelten Daten nur in anonymisierter Form und nur zum Zweck der wissenschaftlichen Begleiterhebung verarbeiten und nutzen. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, den Umfang der zu übermittelnden Daten, das Verfahren zur Durchführung der Begleiterhebung einschließlich der anonymisierten Datenübermittlung sowie das Format des Studienberichts nach Satz 8 zu regeln. Auf der Grundlage der Ergebnisse der Begleiterhebung nach Satz 4 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von sechs Monaten nach der Übermittlung der Ergebnisse der Begleiterhebung in Form eines Studienberichts das Nähere zur Leistungsgewährung in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Der Studienbericht wird vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite veröffentlicht.“

Uneindeutig definierte Rechtsbegriffe lassen Raum für Spekulationen

Sicher ist, dass die hier zitierte Ergänzung des fünften Strafgesetzbuches lediglich wenige Antworten gibt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass uneindeutig definierte Rechtsbegriffe existieren und Raum für Spekulationen lassen. Die Ausführungen enthalten keine klaren Handlungsrichtlinien hinsichtlich der Begutachtung und auch die Frage, wann genau eine Behandlung mit Cannabis eingeleitet werden sollte, wird nicht eindeutig beantwortet.

Offene Fragen sind diesbezüglich zum Beispiel die folgenden:

1. Welche Indikatoren müssen bestehen, damit die Einleitung einer Cannabistherapie erfolgen sollte?
2. In welchen fällen ist mit einem positivem Therapieergebnis zu rechnen?
3. Sollte die Entscheidung über die Einleitung einer Cannabistherapie beim behandelnden Arzt selbst liegen?
4. Was geschieht mit den im Rahmen der Begleitforschung erhobenen und beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gesammelten, analysierten und ausgewerteten Daten?

Sicher ist, dass diese und zahlreiche weitere offene Fragen so rasch wie möglich beantwortet werden sollten. Hinzu kommt, dass es unerlässlich ist, die wissenschaftliche Forschung zur medizinischen Nutzung von Cannabis voranzutreiben, denn die bis dato vorliegenden Ergebnisse sind als lückenhaft anzusehen. Obschon Cannabis eine breite Palette an Anwendungsgebieten zugesprochen wird, ist nicht davon auszugehen, dass es sich um ein natürliches Wundermittel handelt, das gegen alles hilft. Zudem sollte – salopp formuliert – eine Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt werden, so dass alle Beteiligten letztlich Risiken und Nutzen gegeneinander abwägen und sich für oder gegen eine Therapie mit Cannabis entscheiden können.

Bis heute wird davon ausgegangen, dass sich im Rahmen des Konsums von Cannabis und natürlich in Abhängigkeit der jeweils konsumierten Cannabismengen diverse Nebenwirkungen einstellen können. Zu diesen zählen Denkstörungen, Störungen der Konzentrationsfähigkeit, Herabsetzung der Kurzzeitgedächtnisleistung und eine verminderte Aufmerksamkeit. In seltenen Fällen werden zudem Panik, Angst, Unruhe, eine depressive Stimmung oder aber ein gesteigerter Antrieb beobachtet. Neben den genannten physischen Nebenwirkungen können im Rahmen einer Cannabistherapie auch physische Nebenwirkungen wie beispielsweise ein erhöhter Pils, eine gesteigerte Herzfrequenz sowie Übelkeit und eine Rötung der Augen.

Wird Cannabis über einen längeren Zeitraum zu medizinischen Zwecken eingenommen, ist es zudem möglich, dass sich eine psychische Abhängigkeit einstellt. Obschon nur in seltenen Fällen ist es dennoch möglich, dass sich Psychosen mit einhergehenden Halluzinationen einstellen. Auch ist es möglich, dass es zur Auslösung von psychischen Störungen kommt, die in ihrem Erscheinungsbild und ihrer Symptomatik einer Schizophrenie entsprechen. Studien besagen zudem, dass Personen, die eine genetische Veranlagung für Psychosen und Schizophrenien haben, im Allgemeinen zwei bis drei Jahre früher erkranken und häufigere Schübe erleben.

Wie der Stand hinsichtlich eines Cannabisbezugs auf Rezept aktuell ist, erfahren Sie beispielsweise auf den Seiten der BKK Arzneimittelberatung.